چکیده: آیا تا به حال علتهای مختلف به وجود آمدن یک مشکل را بررسی کرده اید؟ آیا عوامل مختلفی را می شناسید که در به وجود آمدن این مشکل دخیل بوده اند؟ آیا تا به حال این علتها را دسته بندی کرده اید؟ یا تاکنون نموداری برای آنها رسم کرده اید؟ زمانی که یک عیب، اشکال و یا اشتباه شناسایی می شود، باید علل بالقوه و بالفعل آنها تعیین گردد، در مواقعی که علل بروز مشکل واضح نیست نمودار علت و معلول (CAUSE AND EFFECT DIAGRAM) می تواند ابزارمفیدی برای شناسایی این علل باشد. در این مقاله به طور مختصر به معرفی یکی از ابزارهای هفتگانه عالی (1) (کنترل کیفیت آماری) به نام نمودار علت و معلول می پردازیم و درباره تاریخچه، چگونگی رسم، کاربرد، ارتباط آن با نمودار پارتو و آنالیز تاثیر راه حل که درواقع معکوس شــــــده نمودار علت و معلول است، بحث می کنیم.

مقدمه
در تعریف کنترل فرایند آماری (STATISTICAL PROCESS CONTROL=SPC) آورده اند که مجموعه ای قدرتمند از ابزار حل مشکل است که در ایجاد ثبات در فرایند تولید و بهبود کارایی آن ازطریق کاهش تغییرپذیری واقع می گردد، کنترل فرایند آماری را می توان برای هرگونه فرایندی مورداستفاده قرار داد. ازجمله ابزارهای کنترل فرایند آماری نمودار علت و معلول است. این نمودار را نمی توان یک روش آماری درنظر گرفت. این نمودار کمک می کند که تعیین کنیم برای دست یافتن به هدف چه باید کرد و عوامل مربوطه کدام هستند. بخصوص اگر این مطلب را درنظر داشته باشیم که برای عموم مردم فکر کردن با نمودار ساده تر از آن است که به ذهن خود متکی باشیم، از این نمودار همچنین می توان به عنوان ابزاری در بحث و گفتگو استفاده کرد، این نمودار برای استفاده جهت حل مشکلات عینی و واقعی به کار می رود و از آن می توان برای نشان دادن نحوه کنترل، تشریح دقیق حقایق، کنترل فرایندو یافتن علتها و معلولها سود جست.

تاریخچه
اولین نمودار علت و معلول به وسیله پرفسور «کاآروایشی کاوا» از دانشگاه توکیو هنگام تدریس چگونگی تجزیه عوامل مختلف و ارتباط آنها با یکدیگر به مهندسان کارخانه کاوازاکی در تابستان 1943 با طرح و شکلی که شبیه یک ماهی بود ساخته شد. نمودار علت و معلول از زمره روشهایی است که از ژاپن سرچشمه گرفته و برای بهبود کیفیت به کار رفته است. این نمودار بعداً به کشورهای دیگر نیز برده شــده است و گاهی آن را نمودار «ایشی کــــاوا» یا نمودار استخوان ماهی (FISH BONE) نیز می گویند. چرا که این نمودار اولین بار توسط پرفسور <«ایشی کاوا>» مطرح گردید و ازطرفی دیگر شکل آن شبیه استخوان اسکلت ماهی است که مشکل، عیب یا معلول در سر آن قرار گرفته است. سپس این نمودار به وسیله دکتر «ادوارد دمینگ» به عنوان ابزاری سودمند برای بهبود کیفیت به کار برده شد. او مدیریت کیفیت فراگیر را پس از جنگ جهانی دوم در ژاپن آموزش داد و «ایشی کاوا» و «دمینگ» از این نمودار به عنوان اولین ابزارها در فرایند مدیریت کیفیت استفاده کردند.

رسم نمودار علت و معلول
نمودار علت و معلول ارتباط بین ویژگی کیفی و عوامل و فاکتورهای مرتبط به آن را نشان می دهد. رسم آن کار چندان ساده ای نیست و حتی با اطمینان می توان گفت که موفقیت درحل یک مسئله کنترل کیفیت، موفقیت در ساختن یک نمودار علت و معلول است. ساختار کلی این نمودار به شرح زیر است. (شکل 1)
 

مراحل رسم یک نمودار علت و معلول
مرحله اول: مشخص ساختن معلول یا مشخصه کیفی، معلول همان عیب یا نقصی است که به عنوان هدف بهسازی مطرح شده است که به یکی از دسته های زیر تعلق دارد:
کیفیت: تعداد محصولات معیوب، عیوب محصولات، تعداد اشتباهات، اندازه محصول، وزن، ضخامت و... .
هزینه: مصرف برق، آب، گـاز، مواداولیه، دوباره کاری، انبار، گارانتی و... .
کارآیی: زمان بازرسی، ساعت کار، زمان تعمیرات و... . ایمنی: تکرار حوادث
روحیه: غیبت کارکنان، وجدان کاری، تعهدکاری، تخصص، مشارکت در کار. زمان تحویل: بارگیری، بسته بندی، کالاهای برگشتی و... . مرحله دوم: رسم استخوان پشت: یک محور باریک و بلند از چپ به راست به طرف مستطیل مرحله اول را رسم کنید.

مرحله سوم: رسم استخوانهای بزرگ. این استخوانها، علتها و فاکتورهای اصلی هستند که می توان آنها را به صورت زیر طبقه بندی کرد. - تکنیک 4M شامل
الف - عوامل مربوط به انسانها؛
ب - عوامل ماشینی؛
ج - عوامل مربوط به مواداولیه؛
د - عوامل مربوط به روش کار.
- تکنیک 4P شامل:
الف - عوامل مکانی؛

ب - عوامل سیستمی و برنامه ها؛ ج - عوامل انسانی - کارکنان؛ د - عوامل سیاستگذاری و خط مشی سازمان.
- تکنیک 4S شامل:
الف - محیط؛
ب - تامین کننده، تهیه کننده؛
ج - سیستم؛
د - مهارتها
در بسیاری از موارد باتوجه به نوع مشکل از ترکیبـــی از تکنیک های اشاره شده استفاده می شود، استخوانهای بزرگ را به صورت پیکان مورب از سمت چپ شکل به طرف استخوان پشت رسم کنید، هریک از استخوانهای بزرگ معرف یک دسته از علتها هستند.
مرحله چهارم: پس از تعیین علتها و فاکتورهای اصلی با استفاده از تکنیک های اعلام شده نوبت به شناسایی عاملهای موثر و جزیی تر است.
برای این کار استخوان بزرگ را به استخوانهای فرعی _(استخوان متوسط) و استخوان متوسط را مجدداً به استخوانهای فرعی دیگر _(استخوانهای کوچک) و به همین ترتیب استخوانهـــای مویی تقسیم بندی تقسیم بندی می کنیم. استخوانهای متوسط، کوچک و مویی معرف سلسله مراتب علتهای موثر در بروز معلول یا عیب هستند. ذکر این نکته مهم است که سلسله مراتب علتها را آنقدر ادامه دهید تا به علتهایی برسید که بتوان مستقیماً درمورد رفع آنها راه حل را اجرا کرد و نیز در پاره ای از موارد علتهای ریشه ای و بنیادی در دو یا چند استخوان مویی از زیر استخوان متوسط تکرار می شوند.
رابطه علت و معلول به گونه ای است که علت یک معلول خود می تواند معلول علتهای دیگر باشد. این حالت در شکل شماره دو نشان داده شده است. عامل A یک علت در شکل شماره یک است ولی خود آن یک معلول در نمودارهای علت و معلول کشیده شده در شکل شماره دو است.
مرحله پنجم: علتها را موردبررسی مجدد قرار دهید تا هیچ عاملی فراموش نشده باشد.
مرحله ششم: موثرترین و مهمترین «علت» یا «علتها» را از میان سایر عوامل انتخاب کرده و آن را در یک شکل بیضی قرار دهید تا نسبت به سایر علتها مشخص شود.
مرحله هفتم: کلیه اطلاعات ضروری روی نمودار ثبت گردد و به طورکلی رسم نمودارها بدون ثبت اطلاعات فاقد هویت و ارزش است، اطلاعات ضروری یک نمودار همانند اطلاعات شناسنامه ای یک شخص است؛ یعنی هر نمودار باید حداقل دارای عنوان، شماره، تاریخ، مکان و نام شخص یا گروه تهیه کننده باشد.

انتخاب روش تجزیه و تحلیل برای رسم نمودار
غالباً روش انتخابی شامل ایجاد توفان فکری (BRAIN STORMING) در یک گروه متشکل از نمایندگان و کارشناسان قسمتهای مختلف و افرادی است که بالقوه با آن مشکل ارتباط دارند، صورت می گیرد. کار رسم نمودار باید توسط رهبر گروه یا شخص باتجربه ای انجام شود که بتواند جلسه توفان فکری را هدایت کند. در چنین جلسه ای هدف فعال کردن ذهن هریک از اعضای گروه درجهت ارائه راه حل برای مشکلات یا ارائه پیشنهاد برای بهبودکار است. موضوع یا مشکل از قبل تعیین شده باشد و همه اعضا باید اظهارنظر کنند. در این روش توجه به نکات زیر ضروری است:
1 - هیچ نظری نباید موردانتقاد قرار گیرد؛
2 - همه نقطه نظرها باید بر روی تابلو به طوری نوشته شود که همه بتوانند آن را مشاهده کنند؛
3 - همه باید بر روی طرح موضوع یا مشکل تعیین شده، اتفاق نظر داشته باشند؛
4 - برروی تابلو باید جملات، براساس کلمات گوینده نوشته و از قطع کلام گوینده اجتناب شود؛
5 - علتها را در قالب عبارات و موجز و خلاصه بیان کنید؛
6 - علتهای احتمالی موثر کشف شده را با استفاده از تکنیک های به کار برده شده در تعیین فاکتورهای اصلی دسته بندی کنید؛
7 - بـرای تعیین سلسله مراتب علتها از تکنیک «5 WHY» یا چرا؟ چرا؟ استفاده شود؛
8 - تمامی علتهای احتمالی موثر در ایجاد مشکل را بر روی نمودار علت - معلول قرار دهید، علتها را به ترتیب درجه نزدیکی در ایجاد مسئله بر روی استخوانهای بزرگ، متوسط، کوچک، مویی و... نمودار علت و معلول نمایش دهید.
9 - علتهای احتمالی موثر در بروز مشکل را برای درک کامل مسئله موردبررسی قرار دهید تا هیچ علتی فراموش نشده باشد.
10 - تمامی علتهای احتمالی واردشده روی نمودار علت - معلول را براساس دانش فنی و تجربه کارشناسان موردبررسی قرار دهید و آنهایی را که به نظر می رسد تاثیرات بیشتری روی معلول دارند یعنی آن دسته از علتهایی که باید به جمع آوری اطلاعات درموردشان پرداخت، از بقیه متمایز کنید.
11 - علتهای واقعی را نه براساس حدس و گمان بلکه براساس مستندات واقعی ومدارک صحیح و دقیق (آمار و اطلاعات) شناسایی کنید؛
12 - تحقیق کنید که آیا بین هریک از علتها و معلولها همبستگی وجود دارد؟ به بررسی رابطه بین علتها نیز بپردازید؛
13 - موثرترین و مهمترین علت یا علتهایی که درصدد حذف آنها هستید را انتخاب کنید.
کاربرد نمودار علت و معلول
به طــــورخلاصه، کاربرد این نمودار را می توان در پنج مورد زیر دسته بندی کرد:
یک ابزار موثر است که به مردم اجازه می دهد به آسانی ارتباط بین عوامل موردمطالعه در یک فرایند را ببینند؛
در مواقعی که علل بروز مشکل واضح نیست این نمودار ابزار مفیدی برای شناسایی علل بالقوه است؛
ابزاری سودمند برای استفاده در جلسات توفان فکری